Teorigrunnlag

TEORETISK GRUNNLAG

Teoretisk grunnlag og forståelse av atferdsproblemer i

 MULTIFUNKSJONELL BEHANDLING I INSTITUSJON OG NÆRMILJØ

MultifunC er i utgangspunktet ikke utviklet på grunnlag av bestemte teorier. Modellen er basert på hvilke faktorer forskning har vist kjennetegner effektiv behandling av atferdsvansker. Basert på disse faktorene kan behandlingsmodellen likevel relateres til et teoretisk grunnlag for atferdsforandring. Grunnleggende for å lykkes med forandringsarbeidet synes å være hvordan problematferd forstås av institusjonspersonalet. Lignende med andre nyere behandlingsmetoder (Multisystemisk Terapi, Funksjonell Familieterapi og Treatment Foster Care) er modellen basert på forståelse av problematferd som multideterminert, dvs. at den ikke kan tilskrives enkeltårsaker eller kun forhold ved enkeltindivider. Både når det gjelder tiltak i og utenfor institusjon synes det å være viktig at en forstår problematferd som et resultat av samspill mellom individet (ungdommen) og forhold i omgivelsene (familien, venner, og skole/fritid). Hvordan atferdsvansker forstås eller forklares har betydning for hvordan forandringsarbeidet tilrettelegges. Det teoretiske grunnlaget gir derfor en beskrivelse av hvordan atferdsvansker utvikles og hvordan slik atferd forandres.

Utvikling av atferdsvansker

Konklusjoner om effektiv behandling er i samsvar med forskning som beskriver utvikling av atferdsvansker som en gradvis utvikling fra problematferd i tidlig alder til økende alvorlighetsgrad ved problematferd i ungdomsalder (Loeber og Farrington, 2000). Atferdsproblemer i tidlig alder er signifikant forbundet med senere antisosial atferd, og gir økt sannsynlighet for videre negativ utvikling.

Det finnes mange faktorer som kan innvirke på utvikling av alvorlig problematferd. Atferdsvanskene forklares kausalt med at ungdommene er utsatt for et sett av risikofaktorer som øker sannsynlighet for en negativ utvikling. Risikofaktorer er faktorer som, dersom de er til stede for et individ, predikerer risiko for framtidig antisosial atferd og øker risiko for utvikling av kroniske atferdsvansker. Tilstedeværelse av en enkelt risikofaktor resulterer ikke i seg selv i antisosial atferd. Tilstedeværelse av flere faktorer øker derimot risiko for en slik utvikling.

Det er relativt stor enighet i forskningslitteraturen om hvilke risikofaktorer som skiller ungdom med høy risiko for utvikling av kroniske atferdsvansker fra andre ungdommer. Betydning av tilstedeværelse av beskyttelsesfaktorer er usikker. Selv om det kan tenkes at tilstedeværelse av beskyttelsesfaktorer innvirker på risiko for utvikling av antisosial atferd, har forskningen ikke klarlagt denne betydningen på samme måte som for risikofaktorer. 

De negative konsekvensene av tilstedeværelse av risikofaktorene tenkes å være et resultat av samspill mellom trekk ved barnet/ungdommen og trekk ved omgivelsene (familie, venner, skole). Ungdommer med alvorlige atferdsvansker kjennetegnes ofte av vanskelig og aggressiv atferd fra tidlig alder, svake kognitive og sosiale ferdigheter, dårlige foreldre-barn relasjoner, problemer ift. skole og venner, og tilhørighet i miljø med avvikende venner. Biologiske og temperamentale faktorer synes mest ansvarlig for kroniske atferdsvansker. Dårlig oppdragelsesstil er relatert til tidlig oppstart av problematferd, og barn med atferdsproblemer synes å utløse dårlig forelderstil. Fra skolealder økes risikofaktorer gjennom dårlig motivasjon og ferdigheter på skolen, konfliktrelasjoner til lærere, økt kontakt med avvikende venner og dårlige relasjoner til klassekamerater.

Denne tenkningen er i samsvar med Pattersons sosiale interaksjons læringsteori (coercion theory) som beskriver hvordan risikofaktorer i et samspill resulterer i atferdsvansker (Patterson et al., 1992). En av de viktigste tidlige risikofaktorer for antisosial utvikling er barnets læringserfaringer i familie. Teorien forutsetter at svakheter i forelderferdigheter er den viktigste drivkraften bak avvikende utvikling, og at denne legger grunnlaget for senere påvirkning fra dårlige venner og manglende mestring av skole. Svakheter i forelderferdigheter påvirkes blant annet av familiens stressbelastninger. Patterson beskriver hvordan foreldrenes belastninger slik som sykdom, psykiske problemer, rusproblemer, dårlig økonomi, arbeidsløshet, samlivsbrudd osv., kan påvirke barna gjennom svekkelse av foreldrenes oppdragelsesevne. Slike stressfaktorer kan bidra til å undergrave foreldrenes kompetanse og forsterke aggressiv atferd hos barnet. Sentralt i teorien er ”coercion” eller et tvangspreget samhandlingsmønster som involverer familiemedlemmer i et stadig økende negativt samspill. Patterson beskriver typisk utvikling av antisosial atferd i fire faser:

Grunntrening: Ofte handler det om barn som i utgangspunktet har bestemte nevrologiske svakheter eller et vanskelig temperament, og som kan være vanskelig for foreldre å kontrollere eller påvirke. Barnet viser tidlig tegn på vansker med å tilpasse seg regler og krav. I mange tilfeller resulterer dette i et tvangspreget samhandlingsmønster hvor barnet lærer seg å kontrollere omgivelsene gjennom aggressiv atferd. Det skjer en forsterkning av uønsket atferd både hos barn og foreldre. Barnet reagerer på krav med aggressivitet, og denne reaksjonen resulterer i at foreldrene trekker seg tilbake. Dette blir en gjensidig negativ forsterking hvor barnet lærer at de voksne trekker seg unna ved aggressiv atferd, og de voksne lærer at barnets aggressivitet opphører når de voksne trekker seg unna. Som konsekvens slipper barnet å gjøre ting det ikke vil, og de voksne blir i liten grad i stand til å påvirke barnets atferd. Ved gjentatte slike atferdssekvenser økes sannsynligheten for opptrapping av aggressivitet hos barnet og foreldrene.

Omgivelsene reagerer: Ved skolestart viser slike barn ofte vansker med å forholde seg til krav fra omgivelsene. Som følge av barnets reaksjonsmønstre unngår de vanskelige oppgaver eller krevende situasjoner. De følger ikke opp skolearbeidet og har ofte dårlige relasjoner til sine lærere. På grunn av sin atferd avvises de gradvis både av voksne og av sine jevnaldrende. Som resultat blir de utenfor det sosiale samspillet i klassen til tross for at de kan være fysisk tilstedeværende.

Avvikende venner: Etter som opplevelse av dårlig fungering faglig og sosialt i skolen øker søker barnet til venner utenfor egen klasse. Barnet/ungdommen søker til likesinnede som kjennetegnes av negative holdninger til skole og krav/regler fra voksne. Slik kontakt gir økte muligheter for ”trening” i negative holdninger og væremåter, og vanskeliggjør foreldres kontroll med barnet. Som resultat forsterkes tilhørighet blant andre barn/ungdommer som mislykkes i å tilfredsstille krav fra omgivelsene, og deltagelse i aktiviteter som bryter med samfunnets regler og normer økes (rus, kriminalitet, etc.).

Karriere som antisosial voksen: De ungdommer som fortsetter en slik utvikling ender ofte opp som personer med problem med å forholde seg til arbeid, sosiale krav, osv. En del av disse blir kroniske kriminelle som viser en atferd som samfunnet ikke aksepterer, og som i stedet forholder seg til sosiale regler som samfunnet ikke aksepterer.

Resultatet av denne utviklingssekvensen blir også at ungdommene har lært å løse vanskelige situasjoner eller å møte krav fra omverden med aggressivitet i stedet for ved bruk av mer prososiale alternativer. Ungdommene viser ofte svake sosiale ferdigheter og disponerer få alternativer til aggressiv atferd i slike situasjoner. Disse svakhetene blir en medvirkende hindring til prososial fungering i samfunnet.                                        

Forandring av atferdsvansker

Forskningen støtter at forandring av risikofaktorer er assosiert med reduksjon i atferdsvansker (Andrews og Dowden, 2000). Denne forskningen har bidratt til utvikling av modell for utviklingsmessig orienterte intervensjoner (Loeber og Farrington, 2000). Tiltak bør rettes mot reduksjon av risikofaktorer og bedring av beskyttelsesfaktorer. På grunn av det komplekse samspillet mellom risikofaktorer hos ungdom og omgivelsene som bidrar til å opprettholde atferdsproblemene er det urealistisk å forvente reduksjon i atferdsproblemer uten å ta hensyn til faktorer innen flere områder. Bredden av slike faktorer indikerer at et økologisk perspektiv er nødvendig ved behandling av atferdsvansker.

Ikke alle risikofaktorer er imidlertid mulig å forandre. Tidlig oppstart av problematferd, et vanskelig temperament, ustabilitet i tidligere livssituasjon, nevrologiske diagnoser, etc. er statiske risikofaktorer som ikke er mulig å forandre, men som likevel øker risiko for at nettopp dette individet skal vise en negativ atferdsutvikling. Andre risikofaktorer som svake sosiale ferdigheter, tilhørighet i avvikende vennemiljø, svak skolefungering og – deltagelse, uhensiktsmessige familieprosesser, osv. er dynamiske og kan forandres. Modellen hevder at dersom disse risikofaktorene forandres, er det mulig å oppnå reduksjon i avvikende atferd. Dynamiske risikofaktorer er direkte relatert til atferdsproblemer og vurderes derfor som lovende mål for behandlingsarbeidet.

Forandring av atferdsvansker som resultat av forandringer av risikofaktorer både hos barnet/ungdommen og i omgivelsene er i overensstemmelse med Bronfenbrenners sosialøkologiske teori (1979). Ut fra denne foregår utvikling gjennom et samspill mellom ungdom og omgivelsene, og forandringstiltak må rettes mot de samme områdene. Basert på samspill mellom genetiske predisposisjoner, psykologiske påvirkninger, og ofte konfliktfylte/motstridende krefter i de sosiale omgivelsene, tenkes atferdsforandring å være resultat av sosiale forandringer. Fra dette perspektivet kan barns sosiale økologi sies å bestå av nært tilknyttede og ofte sammenvevde deler eller systemer. Et barn bor vanligvis i en familie. Familien bor i et nabolag. Etter som de vokser opp involveres barnet i skolesystemet og senere i samfunnet. Hver del er et eget sosialt system med egne regler og innflytelser på barnet. Påvirkning mellom og i systemer er gjensidig ved at for eksempel barnet påvirker lærer som igjen påvirker barnet. Parallelt pågår også gjensidig innflytelse som resultat av relasjoner mellom foreldre og skole (lærer), eller samhandlinger mellom kamerater, osv.  

Sosialøkologisk modell deler noen av systemteoriens grunnleggende prinsipper, men fokuserer også på bredere og mer tallrike kontekstuelle innflytelser på atferd. Mens samhandling mellom ungdommen og familien eller skolen blir sett på som viktig, blir sammenhengene mellom systemene vurdert som like viktige. Ungdommens atferd på skolen kan vurderes som like avhengig av forhold mellom skolen og hjemmet som av hva som skjer på skolen. Også andre systemer som ungdommen ikke direkte kommer i kontakt med kan påvirke ungdommens atferd. Ved planlagte forandringstiltak blir slike forhold også viktige å ta hensyn til.

Oppgave blir å forstå hvordan individets atferdsmessige problemer passer inn i konteksten av forbindelser mellom mennesker i systemet, og hvilke forhold i omgivelsene som bidrar til opprettholdelse av atferden eller som hindrer forandring i positiv retning. Dette innebærer for eksempel både å vurdere hvordan foreldrenes disiplinstrategier virker inn på ungdommens atferd, og hvordan ungdommens atferd påvirker foreldrenes atferd.

Både systemteori og økologisk teori fokuserer på at utvikling og forandring skjer i et samspill mellom individ og omgivelsene, men gir i liten grad informasjon om hvordan ungdommenes atferd forandres som resultat av at forandring skjer innen systemene. Det blir viktig å forstå hvilke forhold i ungdommens omgivelser som gjennom samhandling med ungdommens egen atferd bidrar til negativ utvikling og opprettholdelse av den negative atferden. Gjennom forståelse av dette samspillet kan forandringsarbeid rettes mot de riktige målområdene. Behandlingen må derfor både fokusere på forandring av ungdommenes atferd (som innvirker på omgivelsenes reaksjoner) og på forandringer av hvordan omgivelsesmessige systemer forholder seg til ungdommene og til hverandre.

Ved institusjonsbehandling er det ikke tilstrekkelig å forandre ungdommens omgivelser ute i samfunnet. Ungdommene gis ved plassering en tilleggsarena som også vil innvirke på deres atferd. De samme forhold som det fokuseres på i omgivelsene for å øke mulighet for en positiv utvikling, må også tilrettelegges i institusjonen. Både tilrettelegging i institusjonsmiljøet og samspill mellom institusjonspersonale og foreldre vil innvirke på ungdommenes utvikling. Det er nødvendig med systematisk tilrettelegging av institusjonsmiljøet slik at positiv atferd forsterkes. For ungdommer som ofte mangler viktige sosiale ferdigheter som er nødvendige for prososial fungering er det også nødvendig å lære slike ferdigheter. Metoder med dokumenterte effekter for å gi ungdommene sosiale ferdigheter finnes innen kognitiv atferdstilnærming og sosial læringsteori.                                                

Kognitiv atferdstilnærming

Den del av behandlingen som rettes direkte mot forandring av ungdommene baseres på læringsteori og kognitiv atferdstilnærming. Denne tilnærmingen fremhever at barnet/ungdommen ikke er passive mottakere av reaksjoner fra sitt sosiale miljø. Ungdommens handlinger styres også av egne forventninger om positive eller negative konsekvenser av atferd og av fortolkninger av andres hensikter. Begrepet kognitiv atferdstilnærming er bredt og vanskelig å definere presist, men kan sies å involvere hjelp til å se konsekvenser av atferd, forstå egne motiver, utvikling av nye måter å kontrollere egen atferd på, og inkluderer trening i sosiale ferdigheter (Vennard, Sugg og Hedderman, 1997). Effektiv bruk av metodene krever kunnskap og forståelse for underliggende prinsipper, teorier og teknikker. Begrepet er utviklet fra atferdsteori, kognitiv teori, og sosial læringsteori. Den første vektlegger betydning av eksterne omgivelsesmessige faktorer i forming av atferd. Eksempler på slike forsterkere kan være oppfordringer fra venner og/eller mangel på konsekvenser av atferd fra autoritetspersoner. Begge disse kan forsterke kriminell atferd. Kognitiv teori vektlegger betydning av et individs tankeprosesser slik som begrunnelser for handlinger og problemløsninger. Sosial læringsteori hevder at omgivelsene er en nøkkelfaktor, men at læring også kan foregå indirekte gjennom observasjon av konsekvenser av andres atferd. Atferdsmodifisering basert på denne tilnærmingen antar at ungdommer med atferdsvansker er formet av omgivelsene og har mislykkes i å erverve seg visse kognitive ferdigheter eller har lært uegnete atferdsmåter. Dette gjenspeiles i undersøkelser som har vurdert kjennetegn ved kriminelle ungdommers fungering (Kazdin, 1993). Tenking kan være impulsiv og egosentrisk, ungdommene kan mangle problemløsningsferdigheter, mistolke andres hensikter negativt, og benytte aggresjon for å oppnå noe i stedet for mer hensiktsmessig atferd. McGuire (1996) påpeker at tilnærmingen ikke attribuerer årsaker til atferdsvansker kun til individuelle eller psykologiske faktorer. Den inkluderer også sosiale faktorer og er ikke i motsetning til sosiologiske forklaringer som vektlegger påvirkning fra avvikende venner og lignende. Siden tilnærmingen vurderer de aktuelle kognitive svakhetene som lært forsøker de å få ungdommene til å forstå egne handlinger og motiver, og utvikle nye mestringsstrategier og måter å kontrollere egen atferd gjennom en rekke teknikker. Atferdsmodifikasjon forsøker typisk å forsterke sosialt akseptert atferd gjennom teknikker slik som kontingens kontrakter hvor ungdommen må opptre på en spesifikk måte og belønnes for dette. Atferdsterapi er også basert på betinget læring som fokuserer på redusering av uønskede atferds- og tankemønstre.  Det spesifikke ved kognitiv terapi er at den forsøker å identifisere og modifisere dysfunksjonelle tankemønstre og erstatte disse med mer adaptive.

Sosial ferdighetstrening (Social Skills Training) er en form for atferdstilnærming som ofte benyttes sammen med kognitive metoder for å øke ferdigheter i samhandling med andre. Sosiale ferdigheter kan defineres som ”evne til å samhandle med andre på en måte som gir positive effekter for samhandlingen, og som er gjensidig fordelaktig for all parter som er involvert i samhandlingen” (Cunliffe, 1992). Dette medfører at en person med sosiale ferdigheter er i stand til å vurdere en situasjon, avgjøre hvilke sosiale ferdigheter som er hensiktsmessige, og utføre disse på en måte som gir ønskede resultater for begge parter. Ved læring av problemløsning og sosiale ferdigheter må ungdommene først forstå teknikkene og hvordan disse brukes. Deretter må de være i stand til å kjenne igjen situasjonene som krever bruk av disse ferdighetene. Mål kan være å utvikle mikroferdigheter slik som øyekontakt og kroppsspråk, men også makroferdigheter som kommunikasjon med foreldre og hvordan de kan motstå press fra avvikende venner. Palmer (1994) synliggjør at kategorigrenser fremdeles er flytende ved at sosial ferdighetstrening noen ganger klassifiseres som kognitive ferdigheter, kognitiv atferdstilnærming, sosialkognitiv tilnærming, eller ferdighetsorienterte programmer. Nangle, Erdley, Carpenter, og Newman (2002) oppsummerer mer enn 50 forskjellige behandlingsstudier av sosial ferdighetstrening for behandling av aggressive barn og ungdommer vurdert i forhold til aldersnivå. Selv om tilnærmingen ofte benyttes både overfor mindre barn og ungdommer, konkluderer Nangle et al. blant annet med at effekter av kognitiv tilnærming er bedre for ungdommer enn for mindre barn. Dette forklares med at tilnærmingen krever visse ferdigheter og utviklingsnivå hos individer som tilnærmingen benyttes for. Ferdighetsorienterte programmer omfatter også ”livsferdigheter” (en rekke praktiske ferdigheter) så vel som sosiale ferdigheter. Antonowicz og Ross (1994) differensierte mellom kognitiv atferdsmodifikasjon (utformet for å modifisere hva ungdommen tenker), og kognitiv ferdighetstrening (utformet for å lære ungdommen hvordan han/hun skal tenke). De konkluderte med at kognitiv ferdighetstrening bør etterfølge forsøk på å modifisere hva ungdommene tenker.

Teoretisk grunnlag for forandringsarbeidet i MultifunC er knyttet til sosial læringsteori, kognitiv atferdsteori, systemteori og Bronfenbrenner’s (1979) sosialøkologiske modell. De førstnevnte redegjør for hvordan atferd læres og forandres, mens de sistnevnte fokuserer på at læring foregår i et samspill med omgivelsene. Utviklingen skjer i et system hvor omgivelsene påvirker. Sosial læringsteori fokuserer på hvordan atferd læres og påvirkes innen systemer avhengig av konsekvenser av atferd og hva atferden resulterer i. Kognitiv teori fokuserer på hvordan holdning og antagelser om konsekvenser innvirker på handlinger. Atferdsforandring skjer derfor best gjennom forandring av betingelser for atferd og påvirkning av hvordan ungdom tenker i alle systemer individer beveger seg i. Denne tenkningen samsvarer dermed i høy grad med risikoforskningen og med forståelsesmodellen for utvikling av atferdsvansker.

Fokus på tilrettelegging av betingelser for positiv utvikling berører ikke kun sosiale arenaer i samfunnet, men også hvilket behandlingsmiljø som tilrettelegges i institusjonen. Dette innebærer at de samme forhold som kan bidra til negativ atferd i hjemmet bør unngås i institusjonen. Eksempler på slike forhold er for ettergivende eller for streng oppdragelsesstil, manglende oversikt over ungdommens aktiviteter, osv. Forhold som er kjent for å medvirke til positiv utvikling bør være tilstede.

PRINSIPPER I MULTIFUNC

For å lykkes med forandring av alvorlige atferdsvansker er det nødvendig å fokusere på mange områder ved behandlingen. Behandlingsmodellen fokuserer derfor både på:

  • Prinsipper for effektiv behandling
  • Påvirkning av Ungdomskultur i institusjonen
  • Mestring av utagerende atferd og tilrettelegging for unngåelse av slik atferd
  • Oppfølging etter utflytting fra institusjonen

Prinsipper for effektiv behandling     

Behandlingen tilrettelegges ut fra ”Prinsipper for effektiv behandling” utviklet av Andrews et. al, (1990). Prinsippene omfatter risikoprinsippet, behovsprinsippet og responsivitetsprinsippet.

I samsvar med Risikoprinsippet vil modellen fokusere på ungdommer med høy risiko for framtidig negativ atferd. Prinsippet viser til at intensive tiltak gir best effekt overfor denne ungdomsgruppen, og har liten eller negativ effekt for ungdommer med lav risiko. Risikonivå økes ved økende antall risikofaktorer. Målgruppe for modellen er derfor atferdsvanskelig ungdom med høy risiko for fortsatt negativ utvikling dersom hjelpetiltak ikke iverksettes.

Behovsprinsippet hevder i samsvar med modell for utviklingsmessig orienterte intervensjoner at forandring av risikofaktorer er assosiert med reduksjon av atferdsvansker. Ikke alle risikofaktorer er imidlertid mulig å forandre. Dynamiske risikofaktorer er mulig å forandre og kalles kriminogene behov. Disse regnes som lovende mål for behandlingen. Modellen vil rette forandringsarbeidet mot forandring av kjente dynamiske risikofaktorer for utvikling av atferdsvansker. Prinsippet fokuserer på beskrivelse av hva som bør forandres som resultat av behandlingen for å oppnå reduksjon i problematferden.

Forandringsområder inkluderer både trekk ved ungdommene (atferd, holdninger og ferdigheter), og trekk ved omgivelsene (familien, skole/arbeid, nærmiljø, og venner). I tillegg til forandring av individuelle trekk og fungering hos ungdommene, medfører dette også forandring av omgivelsene ungdommene skal leve i etter utflytting fra institusjonen. Familien må trekkes inn i behandlingen, og det må medvirkes til at forholdet mellom ungdommen og foreldre forandres i positiv retning. Forandringsmål omfatter konfliktnivå, relasjoner, og forelderferdigheter. Etablering av tilknytning til prososialt ungdomsmiljø og utvikling av sosiale ferdigheter som er nødvendige for slik fungering vil også vektlegges. Andre viktige områder er etablering av ferdigheter som er nødvendige for å lykkes i skole. Dersom institusjonene bidrar til at ungdommene får gjennomført skolegang, øker dette sannsynlighet for at ungdommene lykkes i videre positiv utvikling. Atferdsforandring i institusjonsmiljøet oppnådd gjennom forskjellige atferdsforandrende tiltak vil ikke kunne forventes å vedvare etter avsluttet institusjonsopphold dersom ikke også kriminogene behov i omgivelsene forandres. Hvorvidt alle disse områdene er aktuelle forandringsmål for den enkelte ungdom må avklares som del av utredning av kriminogene behov.

Behandlingen vil bli tilrettelagt ut fra Responsivitetsprinsippet som berører forhold ved ungdommene som innvirker på hvordan de vil profittere på behandlingsmetodene. Prinsippet gir informasjon om hvordan behandlingen bør gjennomføres og hvilke metoder som bør benyttes for forandring av ungdommenes kriminogene behov. Responsivitet inndeles i generell responsivitet som berører ungdom med atferdsvansker som gruppe, og spesifikk responsivitet som berører enkeltindivider innen gruppen. Prinsippet erkjenner dermed at avvikende ungdommer har en del fellestrekk som har betydning for behandling, men også at enkeltindivider innen gruppen er forskjellige og har forskjellige behandlingsbehov.

Bruk av metoder basert på kognitiv atferdstilnærming og sosial læringsteori viser best effekter dersom institusjonen disponerer flere enkeltmetoder innen tilnærmingen (tegnøkonomi, aggresjonskontrolltrening, modellæring, diskusjoner om moralske temaer, sosial ferdighetstrening, osv.). Metodene er strukturerte og tilrettelagt for å gi ungdommene sosiale ferdigheter som vil være nødvendige for å fungere sosialt i samfunnet. Ferdighetstrening og kognitive metoder lærer ungdommene hvordan de kan opptre og tenke, men er basert på samarbeid og krever et vist kognitivt nivå hos ungdommene for gjennomføring. Modellen vil derfor disponere atferdsorienterte metoder som tillegg både som motiverende system og som atferdspåvirkende metode. Et eksempel på systematisering av prinsipper fra atferdsorientering er tegnøkonomi. Behandlingsintegritet (at metodene gjennomføres slik de opprinnelig er tenkt) vil sikres gjennom bruk av systematisk evaluering, behandlingsmanualer, veiledning, osv.

                               Metoder for atferdsforandring

Ved vurdering av Spesifikk responsivitet vil det ved gjennomføring av metodene tas hensyn til individuelle forskjeller mellom ungdommene. Noen responsivitetsfaktorer er statiske og kan få betydning for valg av metoder i behandlingen. Eksempler på slike er evnenivå, kjønn, osv. For enkelte vil det være mest hensiktsmessig å vektlegge bruk av diskusjonsgrupper mens det for andre vil være mer hensiktsmessig å vektlegge mer atferdsrettede metoder slik som tegnøkonomi i større grad. Ungdom med begrenset kognitiv og problemløsende ferdigheter vil ha behov for mer strukturerte omgivelser og et mer konkret program enn de med høyt nivå. Basert på ungdommenes fungering vil dette ha betydning for grad av kontroll versus autonomi, behov for oversiktlighet og forutsigbarhet, hovedvekt på struktur og atferdsrettede metoder versus større vekt på kognitive metoder som innebærer refleksjoner, osv.

Andre responsivitetsfaktorer som kan vanskeliggjøre behandlingen er mulig å forandre. Forandring av slike faktorer kan bedre ungdommenes evne til å nyttiggjøre seg behandlingen. Dette gjelder for eksempel angst, motivasjon, ferdigheter, osv. Eksempelvis kan det være lite tilrådelig å benytte rollespill i gruppe for en ungdom med høyt angstnivå. Forandringsarbeid rettet mot slike responsivitetsfaktorer kan derfor være hensiktsmessig for å etablere grunnlag for metoder for forandring av kriminogene behov. Fokus på responsivitetsprinsippet er derfor nødvendig for å oppnå reduksjon i risikofaktorer som bidrar til opprettholdelse av atferdsvanskene.

Mens Behovsprinsippet bestemmer retning og mål for intervensjoner, gir Responsivitetsprinsippet informasjon om hvilke metoder som bør benyttes for den enkelte ungdom for å oppnå forandring ved de valgte målene. Responsivitetsprinsippet fokuserer på at behandlingsmodalitet må tilpasses til kognitive trekk og personlighetstrekk ved ungdommen.

Påvirkning av ungdomskulturen i institusjonen

Kontakt med andre antisosiale ungdommer er generelt kjent som en av de sterkeste prediktorene for utvikling og opprettholdelse av atferdsvansker. Samling av ungdommer i gruppe er sannsynligvis en viktig del av forklaring på hvorfor institusjonsbehandling generelt viser dårligere effekter enn nærmiljøbaserte tiltak. Ungdommene preges av ferdigheter og holdninger som er knyttet til atferdsvanskene og påvirker hverandre gjensidig. For å lykkes med behandling av atferdsvansker hos ungdommene, er det nødvendig at personalet er i stand til å påvirke ungdomskulturen i en positiv retning.

Behandlingsmodellen vil tilrettelegge for å hindre utvikling av en antisosial ungdomskultur og for utvikling av en positiv ungdomskultur. Dette innebærer involvering av ungdommer i beslutninger som berører dem selv, klare refleksjoner over hva som er nødvendig å bestemme for ungdommene, systemer for å overlate stadig mer kontroll til ungdommene i samsvar med økte sosiale ferdigheter og egen kontroll over atferd, og reduserte muligheter for kommunikasjon om kriminelle tema uten personalet tilstede.

Utviklingen av en negativ kultur skjer delvis som en motstrategi til opplevelse av ekstern kontroll (Levin, 1998). Størst risiko for utvikling av en slik ungdomskultur finnes ved høy grad av isolering fra verden utenfor og prososiale jevnaldrende rollemodeller, og ved for høy grad av ekstern kontroll av ungdommenes atferd og dermed begrensinger av deres muligheter for egen innflytelse. Tvang som bestemmelsesgrunnlag for plasseringen synes å ha mindre betydning enn grad av autonomi i løpet av oppholdet. Involvering av ungdommene i avgjørelser som berører dem selv kan bidra til prososial atferd mens unødvendig bruk av tvang kan bidra til negativ atferd.

En viss kontroll er nødvendig. Institusjonsmiljøer hvor ungdommene gis liten påvirkningsmulighet fungerer negativt, men også miljøer hvor for mange beslutninger overlates til ungdommene (Gold og Osgood, 1992). Enkelte institusjonstiltak som har fokusert sterkt på brukermedvirkning har mislykkes (Carducci, 1980). Disse har konkludert med at læring av sosiale ferdigheter er nødvendige forutsetninger for å skape en ungdomskultur som gjør brukermedvirkning på en positiv måte mulig. Parallelt med at ungdommene gis økt medbestemmelse er det derfor nødvendig å gi tilstrekkelige ferdigheter. Slike ferdigheter vil bli lært gjennom metoder innen kognitiv atferdstilnærming. Den beste tilrettelegging synes å være basert på å gi ungdommene egen kontroll og innflytelse i dagliglivet innenfor rammene for sikkerhet og trygghet i institusjonen. En balansert kombinasjon av kontroll og emosjonell støtte synes å være det optimale (Scholte og Van der Ploeg, 2000).

Det vil også tilrettelegges for at personalgruppen skal ha felles behandlingsantagelser og responser overfor ungdommene. Størst påvirkningskraft overfor ungdomskulturen er det i institusjoner hvor personalgruppen fungerer enhetlig med en samlet personalkultur som er enige i valg av behandlingsmetoder, som deler behandlingsantagelser om hvordan atferdsvansker forandres, og hvor dette reflekteres i responser overfor ungdommene (Brown et al., 1998). Enighet om valg av en bestemt tilnærming er viktig både for systematisk gjennomføring av metodene som planlagt (behandlingsintegritet), og for personalgruppens muligheter for kontroll og påvirkning av ungdomskulturen.

Mestring av utagerende atferd

Mange ungdommer med atferdsvansker avbryter oppholdet på institusjon tidligere enn planlagt. Det finnes ingen norske undersøkelser av sammenbrudd i behandlingen, men en nyere svensk undersøkelse støtter internasjonale funn som viser at 30-50% av ungdommer med alvorlige atferdsvansker ikke fullfører planlagt opphold (Vinnerljung et al., 2001). Ungdommer som fullfører behandlingen viser generelt bedre fungering etter avsluttet opphold enn de som avbryter, også blant ungdommer med alvorlige atferdsvansker (Bullock et al, 1998; Klingsporn et al., 1990; Scholte og Van der Ploeg, 2000). Behandlingssammenbrudd assosieres med de vanskeligste ungdommene, og kan i de fleste tilfeller tilskrives at institusjonene ikke mestrer ungdommenes atferd eller høy grad av rømming.

Høy grad av rømming medfører både liten stabilitet i behandling og reduserte muligheter for gjennomføring av skole. I tillegg utsettes ungdommene for risiko for uheldige situasjoner og opplevelser mens de er borte fra institusjonen. Grad av rømming fra institusjonen påvirkes blant annet av ungdomskulturen, og assosieres med en negativ ungdomskultur med mobbing og antisosial atferd. Dette forsterker behovet for å fokusere på en prososial ungdomskultur i institusjonen.

Forhindring av behandlingssammenbrudd som følge av utagerende og voldelig atferd kan gjennomføres ved bruk av lukkede institusjoner eller ved at personalet i institusjonen er i stand til å mestre atferden uten bruk av låste dører. Bruk av lukkede institusjoner synes å bidra til økt risiko for utvikling av behandlingsmotstand og en negativ ungdomskultur, og vanskeliggjør i tillegg kontakt med prososialt miljø utenfor institusjonen. Det mest hensiktsmessige synes derfor å være åpne institusjoner med god mestringsevne.

                         Betingelser for mestring av utagerende atferd

MultifunC vil fokusere på å mestre slik atferd ved hjelp av tilstrekkelig personale og en personalgruppe med lavt konfliktnivå, og som både er enige om hvordan behandlingen skal foregå og om hvordan ungdommenes atferd best møtes. Tilrettelegging for en slik personalgruppe vil foretas gjennom personalopplæring og trening, og gjennom tiltak for forhindring av utvikling av personalkonflikter. Personalgruppen vil gis kunnskap og ferdigheter om hvordan utageringsepisoder kan unngås ved hjelp av avledningsmanøvrer, og vil ha klare rutiner for hvordan utageringsepisoder mest effektivt kan håndteres. Redusert risiko for behandlingssammenbrudd og ustabilitet avhenger både av en positiv ungdomskultur i institusjonen, og av at institusjonen er i stand til å redusere antall utageringsepisoder og mestre de episoder som oppstår.

Oppfølging etter utflytting/avsluttet institusjonsopphold

MultifunC vil tilrettelegge for så kortvarig opphold i institusjon som mulig. Ved lengre opphold øker risiko for negativ atferdsutvikling som resultat av smitteeffekter fra andre ungdommer eller som resultat av manglende opprettholdelse av systematikk og struktur i behandlingen. Generelt antyder forskning optimal oppholdslengde på ca. ½ år. Optimal oppholdslengde synes å kunne relateres til den tid det tar før ungdommen er i stand til å nyttiggjøre seg tiltak utenfor institusjon, eller den tid det vil ta og gjennomføre et strukturert kognitivt atferdsprogram. Dette innebærer et utgangspunkt om at ungdommene ikke skal ”ferdigbehandles” i institusjon. En del av behandlingen bør skje etter utflytting fra institusjonen.

Behandlingsmodellen medfører en todeling hvor en del av behandlingen foregår mens ungdommen er i institusjon og en del foregår etter utflytting fra institusjonen. Parallelt i hele prosessen foregår tiltak rettet mot ungdommenes økologi. Selv om det fokuseres på effektive forandringsmål i løpet av institusjonsoppholdet, er det nødvendig å opprettholde tiltak innen de samme områdene ved utflytting fra institusjonen. Den eventuelle tilknytning til prososialt miljø utenfor institusjonen som er etablert i løpet av oppholdet gir erfaringer og ferdigheter, men det er likevel nødvendig med oppfølging og hjelp når ungdommen skal etablere seg et annet sted, enten dette gjelder hjemstedet eller andre steder. Familien stilles også overfor forskjellige utfordringer når ungdommen flytter hjem sammenlignet med institusjonsoppholdet.

Ungdommen gis i løpet av institusjonsoppholdet tilstrekkelige ferdigheter til prososial fungering samtidig som det etableres kontakt med normalfungerende jevnaldrende, og det fokuseres på skole. I denne perioden ivaretar institusjonspersonalet en stor del av forelderoppgaver gjennom grensesetting, opplæring, oversikt over ungdommenes aktiviteter, forhindring av kontakt med rus/kriminelt belastet miljø utenfor institusjonen, osv. Parallelt med oppholdet involveres foreldre i behandlingen og læres forelderferdigheter som vil innvirke positivt for ungdommen. Etter utflytting fra institusjons overtar foreldre igjen daglige forelderoppgaver med støtte fra institusjonspersonalet. Til forskjell fra andre nærmiljøbaserte tiltak som for eksempel MST iverksettes støtte i hjemmet på et tidspunkt hvor det forutsettes at det ikke er observerbare atferdsproblemer i særlig grad. Dette innebærer at vurderinger av hvorvidt oppfølgingsarbeidet er vellykket og tidspunkt for avslutning av tiltak avhenger av andre forhold enn reduksjon i observerbare atferdsproblemer. I tillegg til fravær av atferdsproblemer over tid bør slik vurdering i større grad rettes mot forandring av kriminogene behov. Det bør vurderes om ungdommene har etablert kontakt med prososialt ungdomsmiljø og lykkes i forhindring av kontakt med avvikende miljø. Andre vurderingsområder er om ungdommene er etablert i skole eller arbeid, og om de viser adekvat fungering i slike situasjoner. Formål med oppfølgingsarbeidet er å forandre kriminogene behov i nærmiljøet og bidra til at foreldrene er i stand til å opprettholde disse forandringene etter avsluttet tiltak gjennom etablering av tilstrekkelige forelderferdigheter.  

For å sikre kontinuitet og effektivt tilrettelagt oppfølging/videreføring av innsatser som er etablert i løpet av oppholdet på institusjon, velges her en løsning som innebærer at videreføring av behandlingsarbeidet etter utflytting fra institusjonen reguleres fra MultifunC. Vellykket oppfølging etter utflytting kan foregå i form av tradisjonelt ettervern hvor ungdommen bor i opprinnelig familie dersom oppfølgingen rettes mot de samme faktorene som behandlingen (kriminogene behov). En modell med egne oppfølgingsteam i kommunene som er basert på samme tenking som institusjonen og som har et nært samarbeid med institusjon og familie underveis kunne vært aktuelt, men slike team har man ikke tilgjengelig i dag. For ungdommer som mangler familie å vende tilbake til, eller som har behov for mer strukturert tilbud utenfor hjemmet etter utflytting fra institusjon, kunne spesialiserte fosterhjem (MTFC) vært benyttet som oppfølgingstiltak. Slike fosterhjem er heller ikke etablert i dag. I enkelttilfeller kan vurderes andre utflyttingstiltak enn opprinnelig familie. Ved fravær av opprinnelig familie kan det vurderes plassering i fosterhjem som mottar samme oppfølging som planlagt for ordinær familie.

MultifunC kjennetegnes av forhold som assosieres med sunn oppdragelsesstil i vanlige familieomgivelser. Effektive behandlingsmiljøer kjennetegnes av et klima hvor ungdommen involveres ut fra alder og modenhet samtidig som institusjonspersonalet sørger for adekvat grensesetting. Miljøet tilrettelegges for utvikling av sosiale ferdigheter og positiv atferdsutvikling gjennom konsistente konsekvenser av atferd og trening i positive atferdsmønstre. Institusjonspersonalet har oversikt over ungdommens aktiviteter og hvem han/hun har kontakt med utenfor institusjonen (forhindre kontakt med avvikende miljø), og gir ungdommen hjelp til etablering av kontakt og fungering blant normalfungerende ungdom. Det tilrettelegges for ferdigheter og kompetanse innen skole og/eller arbeidsforhold. Hovedforskjell på tilrettelegging av positiv utvikling i familiesituasjon i hjemmet ved hjelp av nærmiljøbaserte tiltak og i institusjon er ikke innhold, men at institusjonen disponerer et større antall voksne og andre fysiske rammer som gjør det mulig å gjennomføre tiltak overfor ungdommer med alvorlig utfordrende atferd.

                           Kjennetegn ved effektive institusjoner                                            

    Målgruppe     

- Rettes mot ungdom med høy risiko for antisosial atferd     

                                                     Utredning:

- Utreder risikofaktorer for antisosial atferd og utvikling både hos ungdom og omgivelsene

-Utreder ved behov responsivitetsfaktorer (ferdigheter, angst, motivasjon, psykiatri, evnenivå)                                                         

Behandling

- Fokuserer på forandring av kriminogene behov (dynamiske risikofaktorer) innen alle områdene (ungdom, venner, familie, skole).

 Benytter kognitiv atferdsorientering og sosial læingsteori for de individuelle behovene (atferd, sosiale ferdigheter, aggresjonskontroll og holdninger), og andre metoder for andre behov (familie, venner, skole).

- Tar hensyn til individuelle trekk ved ungdommene ved gjennomføring av metodene (responsivitetsfaktorer).

 - Gjennomfører metodene i et klima med balanse mellom autonomi/støtte og kontroll.

- Vektlegger positive konsekvenser av ønsket atferd i større grad enn negative konsekvenser av uønsket atferd.

- Personalet tilbringer mye tid sammen med ungdommene

- Har systemer for registrering, evaluering og veiledning.

- Har ferdigheter for reduksjon og handtering av vold.

- Er nært knyttet til normalsamfunnet og opprettholder kontakt med samfunnet utenfor institusjonen.

- Bidrar til opprettholdelse av atferdsforandringer og forandringer i omgivelsene også etter utflytting fra institusjonen ved hjelp av adekvat oppfølging.                                                       

Personalgruppe:

- Har en personalgruppe med kunnskap og opplæring i metodene, som er enige om metodene som benyttes, har klart fordelte roller, og har felles holdning i praksis.

website design software
[MultifunC] [Modell] [Målgruppe] [Faser] [Organisering] [Metoder] [Kvalitetssikring] [Lokalisering] [Teorigrunnlag] [Relasjoner] [Stilte spørsmål] [Evaluering] [Kontakt] [MultifunC-linker] [Internasjonalt] [English]